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行政院勞工委員會職業訓練局 九十八年度 提升勞工自主學習計畫
（ ）年度 訓練課程開班計畫學員資料表
訓練班別： 學員編號:
基本資料姓 名 身分證號 性別 □男 □女
出生日期 年 月 日 學員身分
（1）□生活扶助戶中有工作能力者 （2）□原住民
（3）□身心障礙者 （4）□中高齡 （5）□負擔家計婦女
（6）□其他 （7）□犯罪被害人及其親屬 （8）□一般
※以上擇一身分填寫
聯絡電話（日間） （夜間） 行動電話
電子郵件
通訊地址 郵遞區號231-□□
縣 鄉鎮 路 段 巷 號
市 區市 街 弄 樓
服 務 單位 公司名稱 統一編號
服務部門 職 稱 業務
公司電話 （） 分機 公司傳真 （ ）
電子郵件
公司地址 郵遞區號□□□-□□ (同通訊地址)
縣 鄉鎮 路 段 巷 號
市 區市 街 弄 樓
投保單位名稱 保險證號
投保單位地址 投保單位電話
最高學歷 （1）□國小以下（2）□國中（3）□高中（職）
（4）□專科 （5）□大學（6）□研究所 （7）□博士 畢業狀況 □畢業
□肄業
學校名稱 科系名稱
參訓背景
1.是否由公司推薦參訓
(1)□是（請附企業推薦單）（2）□否
2.參加職訓動機（可複選）：
（1）□為補充與原專長相關之技能
（2）□轉換其他行職業所需技能
（3）□拓展工作領域及視野
（4）□其他(請說明)
3.結訓後之計畫：
（1）□轉換工作 （2□）留任 （3）□其它：（請說明）4.服務單位之行業別為：
□農林漁牧業 □礦業及土石採取業 □製造業 □水電燃氣業 □營造業
□批發、零售及餐飲業 □運輸、倉儲及通信業 □金融保險及不動產 □工商服務業
□社會服務及個人服務業 □公共行政業
5.服務單位是否屬中小企業（製造業、營造業、礦業及土石採取業常僱用員工數未滿二百人者或農林漁牧業、水電燃氣業、商業、運輸、倉儲及通信業、金融保險不動產、工商服務業、社會服務及個人服務業經常僱用員工數未滿五十人者，屬中小企業）。
（1）□是（2）□否
6.(1)個人工作年資___年 (2)在這家公司的年資____年 (3)在這個職位的年資____年
(4)最近升遷離本職____年
備
考 本人同意個人基本資料，供行政院勞工委員會職業訓練局暨所屬機關運用，以從事職業訓練及就業服務。
本人簽名：
（本資料表原件請各訓練單位留存備查）
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